如何預約 聯絡我們 上班時間: 週一 ~ 週五 8:00-12:00及 13:00-1700. 電話: + 886-2-25433535 分機 ext. 3370、3380 傳真: + 886-2-25627200 電子信箱: mmhimsc@mmh.org.tw 地址: 臺北市中山區10449中山北路2段92號 個人健康狀況諮詢單 煩請您填寫下列表格,我們將針對您至馬偕醫院就醫之相關問題,給予詳細及迅速的回覆。 * *indicates required field *為必填項目 姓名 / Name: 性別 / Gender:* 男 Male 女 Female 生日 / Birthday:* 國籍 / Nationality:* 居住城市 / City of Residence:* 語言 / Language(s):* 中文 Chinese 英文 English 日文 Japanese Email:* 連絡電話 / Contact Number:* 如何得知馬偕醫院?/How did you find out about MacKay?* 醫生 Doctor 親友 Family & Friends 雜誌 Magazine 報紙 Newspaper 仲介公司 Agency Companies 網路 Internet 其他 Others 目前就診醫院 / Facility at which patient is currently being treated: 診斷 / Diagnosis:* 確診日期 / Date of Diagnosis: 現在病史 & 治療摘要 / Current condition and treatment(s) done so far: 提供的病歷資料 / Medical information provided for medical review: 驗血驗尿報告 (Blood and urine tests) 超音波報告(Ultrasound) X光報告 (X-rays) 電腦斷層報告 (CT) 核磁共振報告(MRI) 病理組織切片報告(Biopsy) 其他檢查報告 (others) 是否指定醫師 / Do you have a preferred physician? 否 No 是 Yes 指定醫師姓名 / Preferred physician: 疾病相關問題陳述 / Specific questions for the medical expert:* 請輸入驗證碼 CAPTCHA Code*